领导们、同道们、朋友们：大家好！ 

    效率来自沟通，友谊来自介绍。今天的会议，显然是同行同志之间有关医疗纠纷理论观点经验等的相互沟通会议，听了大家的发言收益很大，感觉会大大提高我今后的工作效率。谢谢大家！

        我叫李雪云，浙江天卫律师事务所的发起人之一，律师。……曾经从医十二年，最近五年专门从事患方诉讼代理工作。 我很喜欢做患方诉讼代理律师，因为这工作既能监督和促进医疗工作的规范化，又能帮助弱者维护他们的生命健康权，在获得患方委托人认可的同时也获得得了医方的认同，很有成就感。按理说，我这种人应当是起草医患纠纷法律法规的最佳人选。大家说是不是？ 只可惜啊，朝中无人，自己交际能力又有限，进不了这个门坎（开玩笑而已）。怎么办呢？总想着有朝一日出版一本书，专门谈我对医疗纠纷处理的立场、观点、方法和经验。今天要讲的，并不成熟，还在总结中，算是抛砖引玉吧。

         医疗纠纷咨询工作，按横向可分为电话咨询、网络咨询、当面咨询；按纵向可分为听、问、看、思、言。我的讲述是纵横交错式。五个方面，大约二十分钟。

        一、按后果大小决定解答方式和解答程度

 先问患者的损害程度，哪科疾病、身体现状如何、费用损失多少 ? 以便估计可计算的赔偿总额，值不值得他花钱咨询或请律师代理。 例如身体不够残疾等级或可计入的金额不够二万元的，最好不要代理诉讼，以免委托人得不偿失。听其口气心态较平和的，可以叫他们准备好咨询费约好了时间来当面解答；否则叫他们去咨询医疗专家或者直接告诉他没有索赔的意义。

         二、按当事人准备程度决定谈话深度

    医疗纠纷的当事人准备程度分为:：1病历材料；2、争议问题总结过没有； 3、与医院谈过没有； 4、咨询过哪些人； 5、查过什么资料。

    了解这些情况之后，你就知道该说什么了。例如：已经问过医疗专家、法官的人你要告诉他：律师的视角与他们不一样，法官不熟悉医疗纠纷法律也不熟悉医疗技术；医疗专家只能从医疗技术的角度而不会从医疗义务的角度来看问题。 而律师呢，既能从医疗卫生法律的角度也能从医疗技术的角度尤其是医疗责任的角度来维护受害人的权益。

    对于还没有准备好病历的，问他是否需要调查取证帮助。由律师去复印病历有什么好处呢？可以先查看法律不准复印的主观病历《病程记录》，这部分内容最重要，通过对《病程记录》的查看可以清楚医方反驳证据的内容，做到心中有数。心中有数后，可以有效平息患方的愤慨，说服患方放弃不必要的诉讼浪费。 例如：下城法院一个法官介绍来的省人民医院的妇科纠纷，我先代为调查取证看病历。看完《病程记录》后，我觉得索赔的意义不大，劝患者平息了愤慨，省去了医患双方闹纠纷的浪费。类似的案例很多，通过看《病程记录》找准医疗异议的要点以便帮助当事人决定是否索赔，这比看“客观病历”管用得多。

    三、回答问题时，先要告诉对方他提的是个什么性质的问题？该如何解决这样的问题而不是直接回答问题，  因为后面还会有更多的问题

 例如，患方问：我这个是不是医疗事故？有没有把握赢（让医方赔偿）？我的回答是：你认为谁有资格现在就回答你这个问题吗？你认为律师有资格说有把握赢吗？如果能，你还用问我吗？就是这样的回答，往往能让咨询者更信任你。然后我会直接对他说：我的解答是要先付咨询费的，否则，我说的话对你没有任何用处，因为天下没有免费的午餐。然后说：‘你准备好了再预约，好吗’？

不收费咨询是违反我们律师行业中的反不正当竟争规则的，全体律师都坚持先收费后咨询就能提高律师行业权威。否则会损害律师整体利益，也会损害你个人利益――因为你不收费，咨询人可以无限制地占用你宝贵的时间。

对以下两种情况，不能轻易说“不”。（1）双方已达成和解的，是民间解决而不是司法解决，不属于一事不再理的不可诉案件，患方可以再起诉。当然，患方再起诉时医方可以反诉或另案起诉患方违约。（2）医疗事件后果的发生距今两年以上的，没有超过诉讼时效保护期限。因为，受害人至今不知道该损害是由医疗正当行为引起还是由医疗不当行为侵权引起，或者说该损害后果至今仍处于持续状态。但是，对于患者死亡二年以上的，应以超过诉讼时效来劝其息诉，因为法律是维护社会关系稳定的，请不要再让当事人遭受动荡不安的诉讼经历。

举二个例子给你听：五州宾馆一位半面魔鬼半面仙的女孩案，该医疗损容事件发生在二十一年以前。……余姚法院法官介绍的五年前的医疗事件案。……

 四、诉讼前咨询，“以人为本”，认人不认钱，人认准了，收钱才安全

解答咨询时，认人不认钱，人认准了，钱自然会给的。也可以说医疗咨询或代理收费，以人为本吧。为什么这样说呢？

         因为，我们律师和医师一样，随时要面对各种自然人。自然人里有各种各样的人。说不定你就会碰上焦虑症，待业者，无所事事者，胡搅蛮缠者……。对这些人，开导开导就够了，不要收他的钱，不要代理他的案件，让他自己能干去吧，以免日后他有事没事找你的麻烦。只有那些自己也有一份事业的当事人，他才理解你、珍惜你工作的价值，你们说是不是？所以，要尽可能把时间和精力用于可以做朋友的客户。只有在双方能做朋友时，才会把事情办好，才能共同面对诉讼中的风险或未知数。

    对待退休的老人也要特别注意，他们有的是时间与你软磨硬泡。我们做律师的没有国家工资，最输不起的是时间。这叫先处理心情后处理事情。

        五、以时间为轴，将疾病变化与诊疗活动按时间先后连成葫芦串串

         不要以为法律规定由医方举证没有过错、患方就可以不去寻找医方有过错的证据了。事实恰恰相反，医方借助法官不审理医疗事实而由医学会以鉴定机构形式取代法官对四大构成要件及其诊治概要的审理职权，更容易让患者败诉――假如患方主张医疗事故的话。刚才盛讯文主任讲的“是医疗事故”的案件只占被鉴定案件的20%左右就是明证。所以，我所对每个案件都要进行代理前审查。

    代理前的审查是粗线条的，但必须审查全案，了解梗概，对咨询人提出的问题加以重点关注，看看病历本身能否证明有价值的过错和损害结果。如果找不出有意义的医疗错误，就不要再收代理费了。但你必须告诉他，审案费为他省去了成千上万的代理费诉讼费，还为他省去时间和精力方面的浪费。省钱省烦恼也是为当事人赚钱，你们说是不是？这样，当事人会觉得交这个审案费很值得。

    如何进行医疗案件的审查呢？也许你会说我不懂医怎么审查。我说你能。为什么这么说呢？你不懂电脑软件的设计开发，对吗？可是你会用电脑软件对吗？那我告诉你，审查医疗案件中的医疗过错，就象使用电脑应用软件。回想一下你是怎么使用电脑应用软件的，然后按照这种思路这种方法去审查医疗案件，你一定轻松成功。如果你在审查中有什么问题欢迎你随时与我沟通。

    注意：审查医疗案件不等于审查医疗诉讼案件。前者要审查整个医疗过程，后者只须审查原告有异议的几个时间点内的行为要素。……法官和鉴定人往往会有意无意地利用混淆这两者的区别来捣浆糊。

        如何进行起诉前的审查提炼呢？ 总之，要细致全面！当然还要有重点并且附带立场观点。立场观点是什么呢――有关医疗行为的价值观――无用无害还是应当有用避害趋利？以下是我审查医疗纠纷案件的一些方法，供大家参考。

   1.病历资料项目是否齐全――与《医疗机构病历管理规定》第十五条至十七条一一对照。看看是否加盖医院公章，没加盖公章也不要紧，但要及时向委托人说明。问清楚复印病历的日期并写在复印件第一页上。

       2.有无不规范涂改、刮擦之处；有患方签字的地方问患方是否有增删伪造？

        例如黄岩产科案，有三个地方患方签名，患方回答我说有一个地方不是他签的。后经鉴定不是患者家属的笔迹。

        3.询问并记录患者家属的问题要点，并请家属围绕问题写一份疾病诊疗经过回忆录。医疗诉讼的过程很长，这一步一定不能少。

        4.找出诊治行为开始之前的“原有疾病状况”。它们分布在《入院记录》第一次《护理记录》、入院前门诊或入院后第一次所做的检验检查报告单中。不同出处可能的病情描述可能会不一样，例如：医生记录患者抽搐但没有记录抽搐的状态，而护理记录中有“……抽搐呈鸡爪状、同时伴有麻木感”等，化验单中有血钙数据偏低，加起来就知道该患者是低血钙引起的抽痉。如果入院诊断中没有“低血钙性抽搐”这个诊断，就可以主张其误诊或漏诊。

         5.找出病历中的病名：入院诊断、补充诊断、修正诊断、出院诊断、转科诊断、会诊诊断、术前诊断、术中诊断、术后诊断并抄在另一张纸上备查。

  6.找出异常情况发生之前的药物名称、使用方式，治疗名称等都抄好备查。

   7.离开病历，去书店、去图书馆、去医院。去干什么？逐一理解本病案中的病名涵义及其确诊程序、治疗要求；药名注意事项、治疗方式的注意事项。看看诊断的病名、使用的药名是否有合理依据，符合程度有多大？

 8.再回到病历整理同一时间内不同医务人员的不同记录，找出病情变化与治疗变化之间的动态关系并将其连成葫芦串串，确定第一损害后果及其时间点。

  什么是“第一损害后果及其时间点”呢？ 我讲一个案例：丽水53天的女孩，输液中呼吸心跳停止，抢救后出现缺氧缺血性脑病症状，最终变成脑性瘫痪。毫无疑问，脑性瘫痪的原因是缺氧缺血性脑病。第一损害后果就是其中的“呼吸心跳停止”，因为呼吸心跳代表生命健康。而紧随其后的意识不清，肢体神经反射异常等病变被冠以某某病名只是医疗界约定的概念，该概念是第一损害后果的结果又是脑性瘫痪的原因。这种因果关系已由该病的自然规律及定理写明。

 第一损害后果确定以后，该时间后的医疗行为不必关注，我认为那是补救性医疗措施，补求能力如何补救效果如何是医院内部的事。第一后果发生后的医疗缺陷是不多的，找出来什么缺陷也不太会被认可的。更何况患者求医是求个恢复健康而不是求诊疗后的残疾或死亡，是向医院整体而不是向医生个人求诊。

 9.找出有疑问的诊治行为，按“分”“时”时间描述该时间内的病情状态、医疗状态（作为或不作为），结果状态。

一般可分为四个方面：（1）病情状态与诊断问题。包括询问病史、体格检查、影像、实验室检查、病理检验、鉴别诊断等；是疑似诊断还是确定诊断等。

（2）、病情时间与治疗问题。包括药名及其注意事项、治疗方式、治疗时长、速度、目的性、结果等 （3）护理等级及护理观察记录问题。（4）告知说明问题。  包括侵袭性治疗、药物毒副作用较大的治疗、治疗能力或风险预测等。

 什么叫治疗时长、治疗速度、治疗结果？举例说明：在医嘱单上，找出前一瓶500毫升的时间到后一瓶的时间若少于30分钟而病人又在输液30分钟以后病情突然恶化（在同一时间段的护理记录里找），很有可能问题就出在输液速度上。

 10.准备法律条文和医学依据。 医疗行为依据应当在《医疗机构管理条例》及其实施细则、《执业医师法》、《医务人员职业道德规范及实施办法》等行业行为规范里去找。医疗常规应当在近版医学教材或人民卫生出版社出版的《实用儿/妇/骨/……科学》（每几年修订一次）里找也可以网上下载。我常碰到医方律师用《医疗事故处理条例》来检验其医疗行为有无过错，这叫舍本求末。

《医疗事故处理条例》是规范医疗行为之纠纷处理的，怎么可以用于规范医疗行为本身呢――这无异于用《民事诉讼法》取代《合同法》或《民法通则》。

六、起草医疗诉讼用的《民事诉状》

医疗诉讼《民事诉状》的主体部分分为两部分。前一部分写求诊时的疾病原状，后一部分写对诊断治疗护理告知等医疗行为的事实和意见。《民事诉状》是整个案件的纲领性文件，要明确、具体、简要、概括、包容。五年来我从不为患方主张“医疗事故”，我认为《医疗事故处理条例》是医疗界自订的家法，只不过借无能为力的国务院名义公布一下而已。要知道，中国的法律也不少的。

 限于时间，关于起诉方法、鉴定申请、鉴定陈述、质证辩论等问题以后有机会再与大家交流。我这里有一些实例，欢迎有兴趣的同行随时与我探讨。

谢谢大家！

                                          浙江天卫律师事务所律师 李雪云

                           2007年4月15日论坛讲稿

                                 2007年4月17日整理